O que é perícia médica securitária?

A perícia médica é um ramo da medicina com diversas áreas de atuação, como a perícia judicial, médico-legal, administrativa e a securitária. Embora todos os peritos devam ter alguns conhecimentos em comum, ao escolher uma área de atuação é preciso se adequar à rotina e às habilidades necessárias para ter sucesso no ramo.

No post de hoje iremos explorar um pouco a perícia securitária. Veremos o que é, afinal, perícia securitária, o perfil deste profissional e como é o mercado de trabalho. Mas antes, vamos ver como se estrutura o mercado de seguros no Brasil.

Como o mercado de seguros é regulado?

Quem rege os seguros no Brasil é o Sistema Nacional de Seguros Privados, que por sua vez é composto por cinco instâncias:

Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP): é o responsável pela normatização das operações no SNSP e ligado ao Ministério da Fazenda.

Superintendência de Seguros Privados (Susep): faz a execução da política e das normas do CNSP. Ele também faz a supervisão das atividades das seguradores atuantes no Brasil.

Instituto de Resseguros do Brasil (IRB): responsável especialmente por operações de resseguro e cosseguro. O resseguro é a garanta de que as seguradoras terão condições de repassar riscos que sejam maiores que a sua capacidade financeira.  Já o cosseguro ocorre quando duas empresas seguradoras assumem o mesmo risco na apólice.

Seguradoras: a última instância são as próprias seguradoras, as empresas que fazem a operação dos contratos do seguro e a aceitação dos riscos e regulação dos sinistros.

Embora cada seguradora tenha autonomia para desenvolver seus próprios seguros, eles devem seguir o que está disposto na legislação e autorizados pelo SUSEP.

O profissional que deseja atuar como perito securitário, seja como consultor ou médico perito, deve conhecer profundamente estas instituições e suas regulações, além de entender em detalhes as coberturas mais comuns do mercado.

O que é perícia médica securitária?

Nas palavras do Conselho Federal de Medicina: “A perícia securitária constitui procedimento técnico diretamente ligado à Medicina de Seguros e ao ramo de seguro de pessoas. Faz avaliação de doenças preexistentes, valoração de danos para indenização e avaliações excludentes de pagamento (suicídio/ acidente). Os peritos desta área podem atuar como assistentes técnicos em ações judiciais.”

Ou seja, O perito securitário trabalha na avaliação de danos e sinistros em seguros de vida, de forma que ele atua diretamente na iniciativa privada, ou seja, sem necessidade de concurso.

O trabalho do perito securitário é muito semelhante ao do perito administrativo vinculado ao INSS, no entanto, a principal diferença é que o perito securitário analisa pedidos de coberturas assistenciais em seguros particulares, enquanto o perito administrativo trabalha diretamente na esfera pública.

A atuação também um lado administrativo, que consiste na análise dos benefícios do segurado e se o dano sofrido se enquadra nelas. Abaixo, veremos alguns exemplos de análises de coberturas em seguros de vida:

• DIT (Diárias por incapacidade temporária) – Avalia se a doença ou acidente sofrido é coerente com os dias de afastamento;
• IPA (Invalidez permanente parcial ou total por acidente) – Avalia a taxa de invalidez permanente em relação às sequelas físicas apresentadas;
• IFPD (Invalidez funcional permanente e total por doença) – Avalia se o quadro clínico impede que o segurado tenha a sua própria autonomia;
• DG (Doenças graves) – Avalia se o quadro clínico caracteriza uma doença grave.
• Análise médico-legal de risco securitário – Avalia a saúde e o riscos à saúde de uma pessoa que deseja contratar o serviço da seguradora;
•  ILPD (Invalidez laborativa permanente e total por doença) – Avalia se o quadro clínico torna inviável a realização de atividades relacionadas ao trabalho.

Agora vamos ver qual o perfil profissional de quem atua nesta área.

Qual o perfil profissional de um perito securitário?

Para trabalhar na área de seguros, além de um sólido conhecimento da medicina e da perícia médica, é preciso conhecer bem a legislação referente aos seguros no Brasil e toda a estrutura que os regula.

Como podemos ver, o perfil é de um profissional multidisciplinar, que seja especialista em questões referentes à saúde, mas também à lei e até mesmo a linguagem, como na questão dos contratos.

Por tratar de temas com muitas minúcias e regulações, é importante ter um perfil analítico e atento aos detalhes.

Quais são as áreas de atuação da medicina de seguros?

Com o crescimento do mercado de seguros, há também uma expansão na necessidade de profissionais capazes de avaliar apólices, perfis de risco e os danos sofridos pelos segurados.

Uma das funções de um perito dentro da área de seguros é a de consultor médico. Este profissional é responsável por analisar, conforme os critérios da seguradora, o perfil de risco de um potencial cliente. Ao receber uma proposta de seguros preenchida pelo proponente, ele deve avaliar se é preciso pedir exames complementares e sugerir a recusa ou aceitação da proposta.

Ele também pode atuar na regulação de sinistros, através da análise da documentação médica enviada pelo segurado e avaliar qual é o seu enquadramento dentro da cobertura daquele cliente. É preciso conferir questões como irregularidade por doenças preexistentes, pedir documentação adicional se a enviada não for suficiente e orientar a seguradora quanto a solicitar documentos médicos ou mesmos proceder com a própria perícia para avaliação clínica do segurado.

Outra opção de atuação é como médico perito, realizando as perícias com foco em averiguar qual é o enquadramento do segurado na cobertura contratada. Ele deve conhecer bem os produtos oferecidos pela seguradora e estar atento para tentativas de fraude por parte do segurado.

Também pode ser preciso solicitar exames mais detalhados e informações médicas específicas. A seguradora pode solicitar ao médico de seguro a realização de uma sindicância, caso tenha autorização do periciado.

Em casos de discordância, é possível solicitar uma junta médica desempatadora, composta por um representante do segurado, um da seguradora e um terceiro escolhido em comum acordo pelos dois.

Dentro da perícia securitária, há também a figura do assistente técnico de perícia média. Ele atua em demandas judiciais enfrentadas pelas seguradoras nos processos de indenização por morte ou invalidez e orienta a seguradora quanto aos laudos e documentos médicos utilizados durante o processo.

Como se capacitar em perícia securitária?

Procurar uma especialização é uma forma de adquirir os conhecimentos necessários para exercer a função de perito com qualidade e de se destacar no mercado de trabalho.

A formação também é importante para estar sempre atualizado quanto as novas tecnologias de análise e coleta de dados e sobre as mudanças na legislação que podem afetar diretamente o trabalho do perito.

Por fim, uma especialização é uma forma de conhecer outros profissionais da área, fazer networking e conhecer melhor o dia a dia da profissão e os desafios que fazem parte dela.

Existem algumas opções para ampliar os conhecimentos na área, como cursos de aperfeiçoamento, participar de congressos sobre o tema ou uma fazer uma pós-graduação lato sensu em Perícia Médica. Na Pós-Graduação em Perícia Médica da Faculdade Unimed, você irá desenvolver as habilidades e conhecimentos necessárias para atuar nesta e em outras áreas da perícia médica. Clique aqui e saiba mais.

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