Como e por que atuar na área de auditoria de contas médicas?

O setor de prestação de serviços de saúde é bastante complexo e, diariamente, lida com dois elementos sensíveis: saúde e finanças — situação na qual não se pode priorizar um em detrimento do outro.

É nesse cenário que entra a auditoria de contas médicas, responsável por, entre outras coisas, manter a transparência e a legitimidade dos processos que envolvem a prestação de contas de uma instituição de saúde.

Ela auxilia os profissionais na organização e na conferência da grande variedade de documentos que normalmente faz parte da rotina de um hospital, de uma clínica e de outras entidades do setor.

Neste artigo, falaremos sobre a definição de auditoria de contas médicas, por que pode ser um campo interessante de trabalho e como atuar nele. Continue acompanhando e confira!

O que é uma auditoria de contas médicas?

Em uma auditoria, são analisadas e avaliadas as condições contábeis de uma organização. Além disso, é verificada a conformidade das atividades executadas, dos serviços prestados, dos processos internos, entre outras possibilidades.

Mais especificamente com relação à auditoria de contas médicas, é um processo administrativo que examina, revisa e até mesmo intervém nas contas médicas provenientes da realização de serviços e procedimentos.

Durante uma auditoria de contas médicas, trabalha-se com uma série de itens, como:

• documentos;
• notas fiscais;
• guias de atendimento;
• prontuários;
• relatórios financeiros.

Com critérios e margens de gastos preestabelecidos, os auditores avaliam se não estão ocorrendo desperdícios ou desvios de recursos. Por exemplo, um pedido de materiais hospitalares em uma quantidade inadequada ou solicitações de exames desnecessários feitas frequentemente.

Em uma situação de internação, a partir do estudo sobre os motivos para que ela ocorresse, também são deferidas ou indeferidas solicitações de exames, cirurgias e outros procedimentos que requerem análise mais detalhada e envolvem valores mais elevados.

Quando uma auditoria de contas médicas é realizada de forma precisa por uma operadora de saúde, isso contribui para o pagamento correto aos prestadores dos serviços contratados e fornecedores.

Assim, antes de uma conta hospitalar ser enviada à fonte pagadora — que pode ser pública ou privada —, o auditor assegura a sua conformidade.

Quais são os profissionais aptos para o trabalho de um auditor de contas médicas?

A atuação como auditor na área da saúde não é restrita a profissionais da saúde. Pessoas com graduação nas demais áreas também podem atuar como auditores de contas médicas. No entanto, é preciso especializar-se.

Os profissionais que executam a auditoria de contas médicas podem ser, principalmente, analistas de contas médicas, auditores em saúde e gestores de planos de saúde.

Entre suas principais funções, estão:

• realizar correções e ajustes nas cobranças, a partir da verificação se o que o foi cobrado é compatível com o serviço realizado ou o item adquirido;
• analisar a liberação de procedimentos, internações e aquisição de órteses, próteses e materiais especiais (OPME);
• analisar solicitações de intercorrências;
• identificar irregularidades;
• fornecer relatórios;
• contribuir para a melhoria da assistência ao associado e/ou dependentes.

Devido à natureza de suas atribuições, é preciso que o auditor de contas médicas seja comunicativo e esteja sempre em diálogo com as equipes assistenciais e a diretoria clínica das instituições de saúde.

Isso é fundamental para a realização de um bom trabalho, uma vez que, de um lado, haverá um profissional fazendo requisições e, de outro, um profissional aceitando ou rejeitando esses pedidos.

Dissemos no início deste tópico que pessoas com graduação em qualquer área podem se especializar na auditoria de contas médicas. Mas é importante destacarmos que, devido à especificidade dessa profissão, é esperado que o auditor tenha experiência com as rotinas hospitalares.

Assim, ele estará capacitado a avaliar com mais precisão a real necessidade das solicitações feitas, em toda a sua diversidade: os materiais comprados são de boa qualidade? Essa internação é fundamental? Esses são apenas alguns dos questionamentos feitos por esse profissional.

Além desses pontos, a experiência na área da saúde também torna esse profissional apto a ter mais sensibilidade para lidar com a individualidade de cada caso apresentado a ele, contribuindo para um atendimento humanizado de forma integral.

Para que tudo isso seja feito, o especialista atuante na área de auditoria de contas médicas precisa ter conhecimento técnico dos procedimentos médicos, dos diferentes processos administrativos, das leis e dos códigos que regem a assistência à saúde.

Outro ponto relevante na atualidade é a familiaridade com o uso de tecnologias, uma vez que é cada vez comum o uso de sistemas de gestão hospitalar.

Existem cursos — como o de Análise e Auditoria Retrospectiva de Contas Médicas — que capacitam os profissionais para trabalho com auditoria de contas médicas. Neles, as ferramentas básicas necessárias para o exercício da profissão e os principais conceitos usados na área são explorados.

De que forma essa auditoria é realizada?

Com vistas a viabilizar sua operação de forma clara e precisa, as operadoras de saúde normalmente estruturam os processos de auditoria de contas médicas da seguinte maneira:

• discriminação correta e detalhada de dados fundamentais para a realização de consultas, exames, cirurgias e outros procedimentos;
• esclarecimento de todas as regras contratuais;
• supervisão de alocação dos recursos;
• realização de cobranças;
• controle de inadimplências;
• avaliação dos prestadores de serviços.

Como está o mercado de trabalho?

O mercado de trabalho demanda profissionais especializados nessa área. Esse pode ser um campo de atuação promissor, uma vez que exige conhecimento sobre duas esferas complexas, e não são tantas as pessoas que têm esse saber específico.

Sendo assim, o fato de ser capaz de transitar bem entre as áreas médica e contábil — algo essencial para a realização de um bom trabalho com auditoria de contas médicas — torna o auditor um ativo de peso para um prestador de serviços de saúde.

Outro fator importante que pode determinar a inserção e o desenvolvimento nesse campo é a capacidade de lidar com novas tecnologias incorporadas aos processos de auditoria, como análises preditivas e automatização.

Com essas mudanças acontecendo, o mercado será mais abrangente e receptivo, sobretudo, para aqueles que se atualizarem constantemente.

Segundo o Catho, a média salarial de um auditor dessa área no Brasil é de R$ 3.059,47.

Qual é a relevância dessa profissão?

A auditoria de contas médicas precisa ser vista como necessária à qualidade do atendimento e à sobrevivência da organização, não como instrumento coercitivo. A sua função não é apenas a de reduzir custos, mas, sim, de tornar viável a sua utilização consciente.

Para isso, também é fundamental que os auditores estejam à disposição para auxiliar em caso de dúvidas e atuar como orientadores.

Sua função é muito relevante: profissionais que optarem pela atuação na área contribuirão para a melhoria da assistência ao paciente e para o desenvolvimento dos prestadores de serviços de saúde.

Depois de ler este artigo, avalie se o trabalho com auditoria de contas médicas pode ser para você e, quem sabe, já iniciar os estudos para ingressar na área.

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