Como é feita a auditoria em saúde e como ela ajuda na gestão de sinistro?

A auditoria em saúde é essencial para garantir a qualidade dos serviços prestados por hospitais, clínicas, consultórios e operadoras de planos de saúde. Isso porque, a prática consiste em uma análise detalhada dos procedimentos realizados pela empresa, com o intuito de avaliá-los quanto à adequação, regularidade, custos e resultados.

Ao promover a melhoria nos atendimentos, a auditoria em saúde também proporciona equilíbrio financeiro para as instituições, pois evita gastos com intervenções e insumos inadequados, previne a reentrada de pacientes ao oferecer os tratamentos mais indicados e proporciona a identificação de fraudes e inconformidades normativas.

Como explica a coordenadora da Pós-Graduação em Auditoria em Saúde da Faculdade Unimed, doutora Andréa Marília Pinheiro Pinto, a auditoria em saúde “monitora os processos para que o paciente tenha um atendimento de excelência dentro das boas práticas pré-definidas. Ao permear todo o processo de assistência, ela subsidia a direção do tratamento para oferecer a melhor terapêutica, no momento adequado e com um custo razoável”.

Por esse motivo, a auditoria em saúde é uma das soluções que auxilia também no controle da sinistralidade, indicador que expressa a relação entre os valores pagos pelos clientes aos planos de saúde e o gasto com a utilização dos serviços. Esse índice evidencia a sustentabilidade financeira do negócio e é muito importante que esteja equilibrado.

Nesse post, vamos explorar detalhadamente como a auditoria em saúde é realizada, quais dados ela é capaz de evidenciar para promover a melhoria dos atendimentos prestados e os possíveis impactos nas finanças das operadoras de planos de saúde, que refletem no índice de sinistralidade.

Como é realizada a auditoria em saúde?

A auditoria em saúde consiste na análise, automatizada ou manual, de uma série de documentos e indicadores, tais como:

• solicitações, autorizações, relatórios e registros;
• prontuários, exames, laudos e listas de procedimentos realizados;
• materiais e medicamentos gastos e taxas hospitalares;
• adequação de condutas e conformidade com a legislação pertinente;
• documentos técnico-administrativos e indicadores gerenciais.

Cada uma dessas informações é levantada e analisada detalhadamente em uma das quatro modalidades de auditoria, que possuem objetivos e técnicas próprias, mas complementares. Abaixo, vamos saber mais sobre cada uma delas.

1. Auditoria prospectiva

A auditoria prospectiva é realizada antes do início do tratamento ou procedimento, com o objetivo de analisar a necessidade e a adequação dele. Nessa etapa, são avaliados a indicação clínica, o plano terapêutico, a cobertura do plano e a previsão de custos e de resultados.

Aqui, são identificados procedimentos ou tratamentos desnecessários ou inadequados para preservar a saúde do paciente e evitar desperdícios de recursos financeiros. Além disso, podem ser identificadas opções de tratamento e insumos mais econômicas, sem prejuízos à qualidade da assistência.

2. Auditoria concorrente

A auditoria concorrente é realizada durante o tratamento ou procedimento, visando monitorar a evolução do paciente e garantir a conformidade com as normas e protocolos estabelecidos. Nessa etapa, são observados a qualidade do atendimento, a segurança do paciente e a efetividade das intervenções.

Esse passo ajuda a identificar precocemente eventuais complicações ou situações que possam agravar o estado do paciente e, por consequência, aumentar o custo do tratamento. Com isso, é possível tomar medidas para minimizar os riscos e reduzir os gastos.

3. Auditoria retrospectiva

A auditoria retrospectiva é feita após a conclusão do tratamento ou procedimento, a fim de estudar seus resultados e identificar oportunidades de melhoria. Nessa etapa, são considerados o desfecho clínico, a conclusão do caso, o custo total e a satisfação do paciente.

As informações podem ajudar a evitar a repetição de erros e a reduzir o número de readmissões e complicações. Além de ser muito positivo para a saúde do cliente, isso leva a uma redução no gasto total com o tratamento, pois evita o desperdício de recursos do plano de saúde.

4. Auditoria analítica

A auditoria analítica avalia os dados e identifica as tendências e os padrões que aparecem durante todo o percurso de atendimento, desde à autorização até o encerramento. Ela examina indicadores de desempenho, como taxa de ocupação, taxa de mortalidade, custo por paciente, áreas com maior despesa, entre outros.

Essa análise orienta decisões estratégicas para aperfeiçoar os serviços e reduzir dispêndios, tais como as oportunidades de melhoria na rede credenciada, protocolos para lidar com tratamentos de alto custo e aprimoramentos na gestão de recursos e insumos. Ou seja, são dados que subsidiam a adoção de práticas mais econômicas sem comprometer a efetividade delas.

Quem realiza a auditoria em saúde?

A auditoria em saúde pode ser realizada por médicos – a chamada auditoria médica, que foi recentemente regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) – e por enfermeiros, dentistas, farmacêuticos e outros profissionais da saúde.

Esses profissionais são cada vez mais demandados pelo mercado de trabalho, pois a auditoria em saúde é um investimento indispensável para as empresas da área.

O auditor em saúde precisa ter conhecimento de normas, regulamentos e boas práticas, capacidade analítica para identificar oportunidades de economia e mudanças em processos, habilidades de gestão de riscos e facilidade para trabalhar em equipes multidisciplinares.

Já falamos um pouco mais sobre a carreira do auditor em saúde em um post sobre as oportunidades e dicas para se especializar nessa área. Vale a pena conferir!

Mas afinal, o que a auditoria em saúde tem a ver com a sinistralidade?

Como vimos acima, a sinistralidade é uma medida que indica a proporção de recursos financeiros utilizados em relação às receitas do plano de saúde, ou seja, é a relação entre o valor gasto em atendimentos médicos e o valor arrecadado com as mensalidades dos usuários.

Por promover mudanças que impactam na economia das operadoras de planos de saúde, a auditoria em saúde está diretamente relacionada à sinistralidade.

De acordo com o coordenador da Assessoria em Gestão de Sinistro da Faculdade Unimed, doutor Sérgio Bersan, a auditoria em saúde “garante que o relacionamento entre a operadora de plano de saúde e o prestador de serviço ocorra de forma adequada, sem sobrefaturamento, com honorários alinhados e cumprindo às normas sanitárias”.

Ele explica que essas ações ajudam a reduzir os custos com atendimentos médicos, a elevar os padrões do serviço oferecido e a manter as arrecadações com mensalidades, o que impacta positivamente na gestão de sinistro.

Outras soluções para a gestão de sinistro

Além da auditoria em saúde, a sinistralidade pode ser controlada com a ajuda de diversas outras práticas e ferramentas.

Existem, por exemplo, softwares que automatizam a análise de dados, protocolos específicos para otimizar gastos com tratamentos de alto custo e capacitações para que profissionais e equipes se tornem mais eficientes em seus atendimentos e outras atribuições.

A Faculdade Unimed oferta um curso de especialização em Auditoria em Saúde, que qualifica profissionais para essa função, e oferece outros cursos livres e assessorias voltadas para a gestão de sinistralidade. Conheça aqui.

Conclusão 

A auditoria em saúde é uma das diversas práticas que auxiliam no controle da sinistralidade, pois possibilita análises que ajudam a aperfeiçoar processos, para que os serviços de saúde sejam oferecidos com a maior qualidade e o menor custo possíveis.

Essa redução de gastos, somada à manutenção ou até mesmo ao aumento do padrão de atendimento, também conserva a carteira de clientes e os valores arrecadados com as mensalidades. Assim, torna-se sustentável a relação entre os valores pagos pelos clientes e os gastos com acionamento do plano, ou seja, o índice de sinistralidade.

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