Auditoria em Saúde no Brasil: passado, presente e futuro

A auditoria em saúde no Brasil surgiu da necessidade de controlar os gastos, garantir a qualidade dos serviços de saúde e assegurar a adequada aplicação de recursos públicos e privados no setor.

Seu desenvolvimento foi influenciado principalmente pela criação de sistemas de saúde organizados e pela regulamentação do setor de saúde suplementar.

A consolidação no setor público

A auditoria em saúde no setor público começou a se consolidar a partir da década de 1970, em um momento em que o governo federal buscava controlar os gastos médicos e hospitalares do antigo Instituto Nacional de Previdência Social (INPS).

O INPS posteriormente deu origem ao Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS).

Linha do Tempo:

• 1977: o INAMPS cria os primeiros programas de auditoria de contas hospitalares, focados em revisar os serviços prestados pelos hospitais conveniados ao sistema público.

• 1988: com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), pela Constituição Federal de 1988, a auditoria em saúde se torna ainda mais relevante. O SUS trouxe a necessidade de fiscalizar a prestação de serviços e a aplicação de recursos públicos.
• 1990: surge a Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90), estabelecendo que o SUS deve garantir controle, avaliação e auditoria dos serviços de saúde.
• 2003: é criada a Diretoria de Auditoria do SUS (Denasus), vinculada ao Ministério da Saúde, que passou a ser o principal órgão responsável por realizar auditorias nas ações e serviços de saúde financiados pelo SUS.

O setor privado e a influência dos planos de saúde

A auditoria em saúde no setor privado começou a se desenvolver com a expansão dos planos de saúde no Brasil, principalmente a partir da década de 1990, tendo como marco regulatório a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 1998,  pela Lei nº 9.656/98.

A lei passou a estabelecer uma série de normas regulatórias para as operadoras de planos de saúde, profissionalizando as relações comerciais do setor.

A partir de então, toda a dinâmica assistencial, comercial e regulatória entre contratados, contratantes e prestadores de serviço foi alterada, exigindo maior transparência, controle de qualidade e auditorias internas.

No setor privado, as auditorias focam em:

• Controle de custos e despesas;
• Verificação de conformidade contratual;
• Identificação de fraudes e glosas;
• Avaliação da qualidade assistencial.

Avanços e marcos na trajetória

Na atualidade, a auditoria está diretamente relacionada às constantes discussões de segurança do paciente, que passou a ser o pré-requisito mínimo para garantia da qualidade assistencial e melhor gestão dos recursos financeiros.

Isso tem fomentado o debate sobre a importância da entrega de valor na experiência do paciente, o qual foi fortalecido, a partir dos anos 2000, pelo desenvolvimento do que chamamos auditoria clínica, com foco em qualidade assistencial e segurança do paciente.

Esse tipo de auditoria se preocupa em verificar se os tratamentos realizados estão em conformidade com as melhores práticas médicas, visando:

• Evitar procedimentos desnecessários;
• Melhorar os desfechos clínicos;
• Reduzir riscos ao paciente.

O cenário da Auditoria em Saúde no Brasil tem como marcos legislativos e regulatórios: 

• Constituição Federal de 1988: instituição do SUS, que trouxe o conceito de auditoria para o setor público e estabelece os principais da saúde no Brasil.
• Lei nº 8.080/1990: Lei Orgânica da Saúde, que regulamenta o SUS e prevê auditoria como uma atividade essencial.
• Lei nº 9.656/1998: regulamentação da saúde suplementar, obrigando as operadoras de planos de saúde a realizarem auditorias.
• Lei nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999: Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Criação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.
• LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados, 2018): passou a influenciar diretamente a auditoria, principalmente no tratamento de dados sensíveis de saúde.

Ferramentas, profissionais e locais de atuação

O mercado em auditoria é vasto e oferece muitas oportunidades de atuação, ferramentas e campos de atuação. 

As principais ferramentas utilizadas no processo são:

• Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP): facilita o acesso e análise de dados clínicos.
• Softwares de gestão de auditoria: utilizados para automatizar a análise de contas e relatórios.
• Protocolos clínicos e diretrizes: servem como referência para validar a adequação dos tratamentos realizados.
• Indicadores de desempenho: utilizados para monitorar a qualidade e eficiência dos processos.
• Normas reguladoras estabelecidas pelos órgãos reguladores, conselhos de ética e órgãos sanitários nacionais e internacionais.

Diversos são os profissionais envolvidos, tais como:

• Auditor Médico: avalia os procedimentos clínicos realizados e a pertinência dos tratamentos.
• Auditor de Enfermagem: analisa as práticas de enfermagem e os cuidados prestados ao paciente.
• Auditor Administrativo: foca na análise de contas, contratos e faturamentos.
• Auditor Farmacêutico: avalia a utilização de medicamentos, visando o uso racional e seguro.
• Psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, entre outros: podem atuar nos diversos processos de Auditoria em Saúde.

A auditoria é realizada principalmente em: 

• Operadoras de Saúde: auditorias para garantir que os atendimentos prestados estão de acordo com os contratos e evitar desperdícios, com foco na segurança do paciente e melhor qualidade assistencial;
• Hospitais e Clínicas: auditorias internas para melhorar os processos e garantir a conformidade com normas regulatórias, e constante aprimoramento da qualidade assistencial e garantia de segurança do paciente;
• Órgãos Públicos (SUS): auditorias realizadas pelos órgãos de controle, como a Controladoria-Geral da União (CGU) e as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, para garantir a correta aplicação dos recursos públicos.

Tendências, desafios e oportunidades

O futuro da Auditoria em Saúde no Brasil está diretamente relacionado às mudanças tecnológicas, regulatórias e de gestão no setor de saúde.

Tendências como a digitalização dos processos e o fortalecimento da governança influenciarão significativamente o papel dos auditores nos próximos anos.

O desenvolvimento de uma auditoria cada vez mais multiprofissional e individualizada, com foco em entrega de valor, segurança do paciente, melhor alocação do recurso financeiro e busca por eficiência e qualidade nos serviços de saúde, também será essencial nesse cenário.

Para atender às constantes mudanças, é fundamental capacitação e qualificação de pessoas, desenvolvimento de habilidades para implantação e utilização de Inteligência Artificial, foco em compliance, segurança e controle de fraude.

Conhecimento e aprendizado na área

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Escrito por Juliana Feitosa Dibai

Referências Bibliográficas:

https://www.anvisa.gov.br
https://www.ans.gov.br
https://www.datasus.gov.br
https://www.ministeriodasaude.gov.br
https://www.gov.br/mds/pt-br/acesso-a-informacao/privacidade-e-protecao-de-dados/lgpd
https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituicao.htm

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