Abordagem da via aérea na emergência: qual a importância de se capacitar?

As emergências e prontos-socorros (PS) estão entre os setores mais complexos dentro do ambiente hospitalar. A imprevisibilidade, variações na demanda de pacientes e diversidade de situações com as quais os emergencistas precisam lidar exigem desses profissionais um perfil diferente e uma formação específica. Devido à complexidade dos casos que trata, eles precisam ser ágeis na tomada de decisões e habilidosos manualmente.

E as intervenções mais comuns neste ambiente são as relacionadas às vias aéreas, como a intubação, um procedimento que se não for realizado da forma correta pode gerar uma série de sequelas graves e colocar a vida do paciente em risco.

Dada a relevância deste tema para o atendimento emergencial, especialmente agora durante a pandemia de COVID-19, neste post iremos falar sobre os principais erros relacionados à intubação e sobre a importância da capacitação para realizar esse tipo de procedimento.

Quais são os riscos relacionados à intubação?

De acordo com pesquisas, morte e danos cerebrais associados a eventos adversos nas vias aéreas foram relatados como sendo 38 vezes (Pronto-socorro) a 59 vezes (UTI) maiores em comparação com a sala de cirurgia. Ou seja, uma intubação feita de maneira correta pode ser a diferença entre salvar ou não a vida de um paciente.

De acordo com o Gutemberg Lavoisier, médico e professor do curso de pós-graduação em Urgência e Emergência e Terapia Intensiva da Faculdade Unimed, dominar bem as técnicas manuais de intubação e ventilação e conhecer os conceitos por trás destes procedimentos são a chave para uma boa condução destes pacientes e, para isso, é preciso se capacitar:  “Sem capacitação, as práticas no PS são muito fragmentadas, cada profissional atua de uma forma, o que torna a condução e a prática muito ruim. Aumentam as chances de erros, mortes e sequelas graves”.

Quais as principais dificuldades no processo de intubação?

Estar preparado para lidar com situações que tornam o manejo da via área difícil é fundamental para uma tomada de decisão mais assertiva. Isso porque os pacientes apresentam anatomias diferentes e, além disso, esse procedimento tem que ser realizado em um espaço com muita tensão.

O professor Gutemberg Lavoisier explica que as vias aéreas consideradas difíceis têm cerca de 5% de incidência na população geral, no entanto, sem formação adequada e experiência, o nível de dificuldade será bem maior para intubar qualquer paciente.

Ele elenca ainda alguns dos piores problemas associados à condução inadequada da via aérea são:

• não reconhecer intubação esofágica;
• impossibilidade de intubação;
• falha e atraso em fornecer oxigênio;
• extubação acidental.

Todos estes problemas podem ser evitados por meio do preparo prévio do paciente e de uma série de cuidados que tornam a intubação mais fácil.

Além disso, reconhecer de imediato quando se está diante de uma intubação difícil evita tentativas falhas de acesso às vias aéreas, negligenciando o fornecimento de oxigênio ao paciente e causando um estado de hipoxemia.

Como reconhecer uma via área difícil antes da intubação?

O primeiro passo para manejar bem as vias aéreas é conhecer em detalhes a anatomia e posicionamento de suas estruturas. Além disso, é preciso dominar conceitos como:

• Ventilação sob máscara difícil: quando é impossível para apenas uma profissional manter a saturação de oxigênio acima de 90% ou quando não se atinge a expansibilidade torácica.
• Intubação traqueal difícil: quando mesmo em condições ótimas não é possível realizar uma intubação traqueal utilizando apenas uma tentativa em menos de 30 segundos.

Antes da tentativa de intubação, é preciso avaliar se a via aérea daquele paciente é fácil ou difícil. Estar preparado antecipadamente para acessar uma via área difícil tornará o processo de decisão mais rápido, fácil e eficaz, pois a equipe já saberá as possíveis complicações que podem ocorrer e poderá pensar, previamente, em medidas alternativas caso a intubação não seja possível.

Alguns exemplos de preditores de ventilação e intubação difícil:

• ronco/apneia obstrutiva do sono;
• idade superior a 55 anos;
• ausência de dentes;
• presença de barba;
• abertura da boca: distância interincisivo menor que 4,5cm ou 2 dedos.

Fazer essa análise toma poucos minutos, mas pode ser a diferença entre uma tentativa de intubação bem-sucedida e a complicação do caso do paciente. É importante lembrar também que, ao identificar uma via aérea difícil antecipada, a indicação padrão ouro é intubar o paciente acordado, de preferência com dispositivos ópticos.

A importância da ventilação antes da intubação

Ventilar um paciente é uma habilidade difícil e é preciso treino para praticá-la. Muitos profissionais pulam esta etapa e vão direto para a intubação pela dificuldade desta técnica, no entanto, ela é essencial para a boa condução do paciente.

“Ventilar um paciente antes da intubação é prioridade. Quando eu ventilo um paciente antes da intubação por alguns minutos, em torno de 3 a 5 minutos, eu estou promovendo a pré-oxigenação, de tal forma que o paciente tolera vários minutos em apneia sem fazer hipoxemia”, esclarece o professor Gutemberg.

A ventilação permite um maior espaço para lidar com situações inesperadas e dá mais calma a equipe. “Com este procedimento, um paciente adulto normal tolera até 8 minutos de apneia sem hipoxemia. Fazer isso é dar mais segurança para o meu paciente”, completa o professor.

Existem vários aparelhos e técnicas simples que podem ser usadas para realizar a ventilação, no entanto, para dominar essas técnicas é importante treiná-las diversas vezes, pois se tratam de habilidades manuais que não podem ser apreendidas apenas pela teoria.

“Infelizmente, durante a graduação muitas vezes não há tempo para os futuros médicos treinarem adequadamente, de forma que uma pós-graduação ou um curso de especialização são muito interessantes para aqueles que pretendem atuar em emergências e precisam desenvolver estas competências”, avalia o professor Gutemberg Lavoisier.

Intubação em sequência rápida

Tal qual a ventilação, é preciso treinar diversas vezes para conseguir fazer uma intubação em sequência rápida seguindo o passo-a-passo correto: controle rápido da via aérea > minimizar a aspiração de conteúdo gástrico > indução IV + pressão cricóide.

A sequência parece simples, no entanto, é preciso saber acessar as vias aéreas corretamente e identificar qual dispositivo é o mais adequado para cada paciente. Além disso, pacientes obesos, gestantes e crianças, por exemplo, apresentam algumas particularidades que, caso não sejam consideradas antecipadamente, tornarão o processo mais difícil e perigoso para o paciente.É importante também considerar que devem ser apenas duas tentativas de intubação. Caso não haja sucesso na primeira, é necessário rever a posição e a técnica e tentar somente mais uma vez. É essencial ter este número máximo em mente, pois, de acordo com estudos, toda vez que são realizadas mais de duas tentativas de intubação a chance de hipoxemia sobe para 70% e a de parada cardíaca para 11%.

Se não conseguir intubar o paciente depois de duas tentativas, mas for possível manter a ventilação, deve-se aplicar métodos alternativos como o uso do bougie, entre outros. Já quando não é possível sequer ventilar, tem-se uma emergência médica e é preciso pensar imediatamente em dispositivos supra glóticos (DSG) como a máscara laríngea e tubo laríngeo. Mesmo com o uso desses dispositivos, se não conseguir ventilar o próximo passo é a utilização de métodos de resgate como a Ventilação a Jato Transtraqueal, Intubação Retrógrada e via aérea cirúrgica.

Todas estas técnicas estão determinadas nas diretrizes de instituições como a Sociedade Americana de Anestesiologia e foram descritas em mais detalhe pelo professor Gutemberg em live realizada pela Faculdade Unimed sobre este tema. Conhecê-las é importante pois garantem a segurança do paciente quando este chega ao ambiente hospitalar e, também, no ambiente pré-hospitalar, que pede estratégias diferentes.

Por que se capacitar sobre abordagem da via aérea na emergência?

Como vimos, o trabalho emergencial envolvendo a abordagem da via aérea exige profissionais capacitados, e uma pós-graduação é uma maneira interessante de desenvolver as competências práticas, teóricas e comportamentais necessárias para ser um emergencista de excelência, mas que não são trabalhadas de forma aprofundada durante a graduação.

Na pós em Urgência, Emergência e Terapia Intensiva da Faculdade Unimed, o aluno terá contato tanto com conhecimentos teóricos quanto com a prática médica, tendo assim uma formação completa que abrange aspectos do dia a dia na linha de cuidado ao paciente, tanto do ponto de vista assistencial quanto organizacional, de forma segura e adequada.

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